醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法

第一章  總  則

  第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦醫(yī)保業(yè)務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

  第三條 飛行檢查應當遵循實事求是、公正文明、程序合法的原則。

  第四條 國家醫(yī)療保障行政部門負責組織實施全國范圍內(nèi)的飛行檢查。

  省級醫(yī)療保障行政部門負責組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。省級醫(yī)療保障行政部門開展的省際聯(lián)合、交叉飛行檢查，應當在啟動前向國家醫(yī)療保障行政部門備案。

  醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展飛行檢查。

  第六條 醫(yī)療保障行政部門建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專家?guī)欤嵭袆討B(tài)管理。

  第七條 醫(yī)療保障行政部門應當加強飛行檢查能力建設，按照國家有關規(guī)定，配置飛行檢查必要的檢查設備、執(zhí)法取證裝備，提高飛行檢查質量和效率。

  第八條 醫(yī)療保障行政部門應當主動接受社會各界對飛行檢查工作的監(jiān)督。

  第九條 參加飛行檢查的人員應當遵守法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行保密、回避、廉潔等規(guī)定。

第二章  啟  動

  第十條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查：

  （一）年度工作計劃安排的；

  （二）舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；

  （三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風險的；

  （四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；

  （五）其他需要開展飛行檢查的情形。

  第十一條 醫(yī)療保障行政部門原則上采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。

  有本辦法第十條第二項至第五項規(guī)定的情形，可直接開展檢查工作。

  第十二條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應當統(tǒng)籌安排，做好業(yè)務指導和工作保障，派出飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。

  飛行檢查組應當由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務、信息等相關專業(yè)的其他人員組成。

  第十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應當配合做好飛行檢查有關工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)?；巳藛T配合現(xiàn)場檢查工作。

第三章  檢  查

  第十四條 飛行檢查組應當制定飛行檢查的具體實施方案，明確檢查時間、方式、程序、重點、標準以及被檢查對象確定方法等，主動研判風險，視情提出防控預案。

  具體實施方案報經(jīng)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。

  第十五條 飛行檢查組到達檢查現(xiàn)場后，應當向被檢查對象出示執(zhí)法證件及相關工作證件并送達檢查通知書，告知其享有的權利和應盡的義務。

  第十六條 被檢查對象應當配合飛行檢查工作，明確現(xiàn)場負責人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數(shù)據(jù)和有關問題作出解釋說明、提供證明材料。

  必要時，飛行檢查組可以詢問與檢查事項有關的其他單位和個人，要求其對與檢查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。有關單位和個人應當配合。

  第十七條 現(xiàn)場檢查應當至少有2名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加?，F(xiàn)場檢查應當做好文字或者音像記錄，記錄應當及時、準確、完整、有效，客觀真實反映現(xiàn)場檢查情況。

  現(xiàn)場檢查應當制作現(xiàn)場筆錄，由當事人或者有關人員以逐頁簽字或者蓋章等方式確認。對有關人員進行詢問的，檢查人員應當制作詢問筆錄，并經(jīng)詢問對象逐頁簽字或者捺印確認。

  第十八條 現(xiàn)場檢查作出檢查結論前，飛行檢查組應當向被檢查對象反饋檢查的有關情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，補充相關材料。飛行檢查組應當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。

  第十九條 飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結論的，應當如實記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。

  第二十條 現(xiàn)場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應當報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門批準。

  第二十一條 現(xiàn)場檢查結束，飛行檢查組應當與被檢地醫(yī)療保障行政部門就檢查發(fā)現(xiàn)問題的事實是否清楚、證據(jù)是否充分、定性和定量是否準確等事項進行充分溝通，并以相關法律法規(guī)以及國家和被檢查對象所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障政策作為認定違法違規(guī)問題的依據(jù)。

  飛行檢查中的重大問題，飛行檢查組應當及時向組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門報告。

  第二十二條 飛行檢查組應當在飛行檢查結束時形成書面飛行檢查報告，報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并向被檢地醫(yī)療保障行政部門移交飛行檢查相關材料。

第四章  處  理

  第二十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應當在收到移交材料的30個工作日內(nèi)，將處理進度和整改方案上報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并在處理完結后5個工作日內(nèi)報送書面報告。 <