序

    9月27日，周六。
    下午1點多。
    我院急診科主任李勇的手機驟然響起，滄州市渤海新區(qū)醫(yī)院急診科打電話告知，有一個危重的車禍患者正在轉(zhuǎn)來我院的途中。
    選擇了醫(yī)生這個職業(yè)，尤其是作為急診科的醫(yī)生，李勇已經(jīng)習慣了在熟睡中、在休假歇班和親人團聚時、在就餐時被打斷二話不說馬上趕赴醫(yī)院的生活。因為今天是周六，是國慶節(jié)前唯一的一天休息日。接完電話，他一邊趕往醫(yī)院，一邊通知了同樣在家休班的相關(guān)醫(yī)護人員。
    渤海新區(qū)醫(yī)院的救護車趕到時，急診科已準備就緒。躺在救護擔架上的患者呈昏迷狀態(tài)，極度躁動，呼吸窘迫，低氧血癥，低血壓休克，右側(cè)下了胸腔閉式引流管，有大量氣體溢出……李勇帶領(lǐng)科室成員迅速展開搶救，給予氣管插管、呼吸機通氣，建立中心靜脈通路，補液糾正休克……
    待患者病情略穩(wěn)定，立即到CT室檢查，初步診斷為：多發(fā)傷，重度顱腦損傷，彌漫性軸索損傷，腦挫裂傷，腦出血，頭皮裂傷，閉合性胸外傷，多發(fā)肋骨骨折，雙肺挫傷，右側(cè)氣胸，右側(cè)胸腔積液，（下轉(zhuǎn)第2版）右側(cè)胸腔閉合式引流術(shù)后，閉合式腹外傷，腹部腸系膜挫傷，盆腔積液，第5腰椎椎體左側(cè)橫突骨折，兩側(cè)髖臼前緣骨折，右側(cè)坐骨支骨折。
醫(yī)學界有一種創(chuàng)傷嚴重度評分（ISS），小于或等于16分為輕傷，大于25分為嚴重傷。ISS大于20分，病死率明顯升高；ISS大于40分，存活者少。
    田鵬的ISS評分為45分，屬嚴重多發(fā)傷。
    依據(jù)診斷結(jié)果，將田鵬收入急診ICU病房，建立人工氣道，實施頭部皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，并進行一系列治療。

                                                                           一
    在依據(jù)患者病情展開一系列救治舉措的同時，急診科將田鵬的情況匯報給醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部上報醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導；隨后不久，我院主管醫(yī)療的黨委副書記、副院長白錫波和副院長徐澤升趕到急診ICU，并指揮成立了由醫(yī)務(wù)部副主任李寶輝、神經(jīng)外三科主任尹港峰、胸外科副主任戴國光、骨二科主任馬世云、普外一科副主任李鳳山、急診科主任李勇組成的搶救小組。
    專家們認真詢問患者病史，仔細對病人進行查體，一絲不茍地審閱CT片和檢驗報告，提出了對患者的治療建議。根據(jù)專家建議，急診ICU在對患者積極救治的基礎(chǔ)上，給予了更全面、深入的臟器支持治療。
    鑒于患者入院時昏迷，未發(fā)現(xiàn)明顯肢體活動受限，詢問知情人得知事發(fā)前患者乘坐副駕駛位置，根據(jù)多年的工作經(jīng)驗考慮坐副駕駛位置上的人，車禍易導致旋轉(zhuǎn)傷、甩鞭傷，造成頸椎損傷。故患者生命體征稍平穩(wěn)后，立刻對其做進一步檢查，發(fā)現(xiàn)田鵬第二頸椎骨折，腹腔積氣積血。經(jīng)與馬世云和李鳳山主任反復(fù)商討，頸部損傷給予頸托固定，擇期手術(shù)。
    事后，李勇回憶說：“從現(xiàn)在田鵬的良好康復(fù)來看，頸椎骨折的早期及時發(fā)現(xiàn)治療非常重要。如果漏診忽略，一是田鵬隨時會截癱，二是造成的損害往往不可恢復(fù)，甚至可能出現(xiàn)呼吸衰竭而亡的災(zāi)難性后果?！?BR>    我院急診科每年都會救治數(shù)以百計瀕臨死亡的患者，救治車禍導致嚴重多發(fā)傷的綜合能力極強。盡管事發(fā)突然，所有醫(yī)護人員仍及時到位，使得田鵬的救治工作緊張有序地迅速展開。
    9月28日，應(yīng)患者家屬和單位請求北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科專家張巖教授和北京朝陽醫(yī)院ICU主任李文雄教授來院會診，北京方面專家對我院的治療方案表示充分肯定。
    9月28凌晨，田鵬出現(xiàn)高熱，體溫達39攝氏度。
    9月29夜，出現(xiàn)寒顫。
    密切觀察，跟進相關(guān)治療。
    院長溫秀玲聞訊后作出重要指示，要求全院上下采取一切手段，竭盡全力搶救。帶著溫院長的囑托，徐澤升副院長立即組織相關(guān)科室聯(lián)合會診。
    車禍患者田鵬的救治，牽動著中心醫(yī)院眾多醫(yī)護人員的心。

                                                                                       二
    此時此刻，躺在急診科ICU病房里的田鵬，對外界發(fā)生的一切渾然不知，因為，從進入中心醫(yī)院的那一刻，他一直處于昏迷狀態(tài)。
    入院第二天始，車禍損傷為他的身體帶來的損害和反應(yīng)，日益凸顯，接踵而來。像一道道費解的難題，檢測著急診科醫(yī)生的醫(yī)術(shù)；像一撥撥突然殺出的伏兵，和白衣天使們爭奪生命的主宰權(quán)。
    發(fā)熱、寒顫剛剛消停一點，田鵬又出現(xiàn)嚴重肺感染極度呼吸窘迫，血氧飽和度驟然下降，腹脹，水電解質(zhì)紊亂，尿量增多（最多時每天達兩萬三千多毫升），肺不張，胃癱等癥狀。
    即便是筆者這樣醫(yī)學的門外漢，也能夠理解，無法預(yù)知的嚴重車禍創(chuàng)傷，一時間給人體造成的傷害，隨便一處引起或者產(chǎn)生的影響，都可能將患者致死。多種傷害引起的反應(yīng)，在治療過程中，既要每一方面有的放矢地予以重視，還要適度，避免顧此失彼。
    在田鵬的生命體征基本穩(wěn)定后的治療過程中，接二連三的難題，橫亙在李勇、郭晉平和馮順易等醫(yī)師面前，命懸一線的田鵬，擔不得一絲一毫的誤診誤治。
    對田鵬的救治，面臨著不少問題和困難：
    患者傷后即出現(xiàn)意識不清，不能描述受傷情況及不適，全憑詢問知情人病史及受傷情況，結(jié)合查體、輔助檢查等手段予以確診。比如在未發(fā)現(xiàn)患者明顯肢體活動受限情況下，仍堅持為患者完善頸椎CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頸椎左側(cè)橫突骨折，予以頸托固定，避免了損傷加重、導致頸髓損傷風險。
    腹部CT回報腹部腸系膜挫傷，肝周少量積氣，懷疑腹腔積氣、腹壁積氣，盆腔少量積液，積極請普外科、CT室進行聯(lián)合會診，普外科李鳳山副主任、辛益波主任醫(yī)師和CT診斷科于淑靖主任、徐延峰副主任經(jīng)反復(fù)協(xié)商，明確腹腔內(nèi)氣體為胃腸道內(nèi)積氣，避免了腹部手術(shù)。
    由于患者存在肺部感染，需應(yīng)用抗生素，但面臨可能出現(xiàn)的菌群失調(diào)、腹脹等問題，加之中樞功能障礙，存在胃癱，考慮存在急性胃腸功能損傷。此種情況，采取胃內(nèi)減壓，鼻腸管植入，應(yīng)用空腸喂養(yǎng)，調(diào)整腸道菌群等治療，患者腹部情況得到控制。
    患者發(fā)病后存在多尿，一天尿量可達上萬毫升，最多一天尿量23030毫升，為了維持患者循環(huán)功能和水電解質(zhì)的平衡，就要補充相應(yīng)的水，并嚴密監(jiān)測每小時尿量?；颊呶闯霈F(xiàn)酸堿失衡，電解質(zhì)維持在正常范圍，沒有心律失常、腦水腫加重等情況的發(fā)生。
    對顱腦創(chuàng)傷患者實施低溫治療，是一項有效降低氧耗及代謝的措施，但低溫治療會給患者帶來寒顫，控制寒顫需要加深鎮(zhèn)靜，處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者，極易加重肺感染。為避免寒顫給患者帶來的不利影響，控制體溫；避免發(fā)熱帶來的腦損傷，進行氣管切開、肺復(fù)張、纖維支氣管鏡吸痰、加強翻身拍背等治療；患者肺部感染得以控制，并順利脫離呼吸機，拔除氣管套管。

                                                                                       三
    翻看田鵬的病歷，我試圖尋覓記錄他幾乎可以說是起死回生的歷程，雖然對于我這個醫(yī)學門外漢來說，似乎有一些力不從心，但是，在他病歷的字里行間，我還是理出了一個大體脈絡(luò)：
    9月27日：昏迷狀態(tài)，煩躁不安，GCS評分（意識障礙評分）8分；
    9月28日：晨起氧合不佳，行纖支鏡檢查，氣道內(nèi)大量陳舊血性粘稠痰液，予以吸出；體溫高達39攝氏度；
    9月30日：藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸機輔助通氣，尿量仍多；晨起血氧飽和度驟然下降；
    10月1日：患者意識不清，刺痛無反應(yīng)，GCS評分3分；（可以看出，這是田鵬入院后病情最為危重的一天，GCS評分3分是最低分，它的概念是，患者沒有自主活動，沒有語言，不睜眼，說句難聽的話，還不如植物人。）
    10月2日：患者神志狀況較前好轉(zhuǎn)，呼喚可有睜眼，并有遵囑握手動作，體溫在37℃左右；從昨日逐步停用冬眠合劑，意識狀況明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合顱內(nèi)影像學表現(xiàn)，腦水腫逐步減輕；需警惕防止二次損傷加重，目前仍繼續(xù)給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)治療；加強痰液引流；（否極泰來，今天開始，田鵬有了生機。注意說法是神志狀況較前好轉(zhuǎn)，呼喚可有睜眼，并有遵囑握手動作。）
    10月3日：患者處于藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，停用鎮(zhèn)靜藥物躁動明顯，請內(nèi)分泌科會診后加強補鈉，注意及時監(jiān)測電解質(zhì)變化；
    10月4日：昨日夜間躁動，繼續(xù)給予鎮(zhèn)靜治療；腦組織水腫消退；
    10月5日：患者昨日夜間神志轉(zhuǎn)清，能遵囑握手；
（為田鵬高興，今日他神志轉(zhuǎn)清，能遵囑握手。較3日前又進一步。）
    10月6日：加強氣道護理，行纖支鏡監(jiān)測，氣道內(nèi)中等量黃白色痰液，氣道粘膜水腫；
    10月7日：患者神志清，但仍有間斷躁動，呼吸機通氣；體溫正常；血鈉情況仍有波動；循環(huán)功能相對穩(wěn)定；
（已經(jīng)是神志清了。）
    10月8日：患者神志清，偶有間斷躁動，呼吸機輔助通氣；尿量逐步恢復(fù)正常；
    10月10日：患者神志清，偶有間斷躁動，自主呼吸，氧合可。
    連續(xù)幾天，神志清的田鵬，由仍躁動，到間斷躁動，到偶有間斷躁動。到今日脫機自主呼吸。對于田鵬，這是性命攸關(guān)的兩周。十幾天的時間，他氣若游絲命懸一線徜徉在生死關(guān)口，是博愛慈心、醫(yī)術(shù)精湛的中心醫(yī)院醫(yī)護人員，日日夜夜守護著他，心細如絲地密切監(jiān)測他的細微變化，精當無誤地會診確診對癥下藥，和死神展開拉鋸戰(zhàn)，從鬼門關(guān)硬生生拔河般地將他拉了回來。
    田鵬在經(jīng)過我院多科室的積極救治后，終于神志轉(zhuǎn)清，可正常交流，肢體活動自如，無發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，順利轉(zhuǎn)出急診ICU，進入康復(fù)治療階段。

                                                                              四
    筆者以外行的心理，體味成功救治田鵬的艱難和驚心動魄。嚴重多發(fā)傷的他，諸多部位不同程度受損，需要診治。
    救治過程，是一個科學有序的系統(tǒng)工程。要宏觀把控通盤考慮，要處置得當環(huán)環(huán)緊扣，要有理有據(jù)情況了然，要循序漸進心中有數(shù)，要群策群力密切合作，要信心百倍永不言棄。
    10月13日，我院又一次召集醫(yī)院相關(guān)科室專家就田鵬病例進行會診，副院長孫洪江、賈汝福、徐澤升出席。專家們對這次急救進行全面總結(jié)。副院長徐澤升提出了幾個假如，供與會的專家和視頻聽會的青年醫(yī)生思考：
    假如沒有骨科會診制作頸托，是否會造成頸髓損傷高位截癱？
    假如護理不及時，是否會造成嚴重的肺不張？
    假如不是影像診斷明確給了臨床治療大力的支持，是否會造成不良后果？
    假如在大量補液的同時沒有注意血鉀的情況，是否有造成心臟驟停的可能？
    應(yīng)該說，徐澤升副院長的提問不無道理，或者說，從培養(yǎng)青年醫(yī)生的角度思考這些問題，非常具有實際意義；只是，現(xiàn)實生活里，永遠沒有如果。凡事預(yù)則立不預(yù)則廢，藝高人膽大，才是硬道理。
    10月17日，筆者在病房里見到了田鵬。小伙子一表人才，如果不是之前知道，如果不是他仍舊戴著頸托，看不出一絲一毫曾經(jīng)歷生死的痕跡。
    問及身體恢復(fù)情況，他的叔叔告訴我，吃東西可以，睡覺也不錯，在重癥監(jiān)護室昏迷了十幾天，看他當時的那個樣子，想不到恢復(fù)得這么好，這么快。
    田鵬，一個普普通通的患者，經(jīng)歷如此磨難，令人噓唏；但是，他也是幸運的，危難之際，中心醫(yī)院傾力救治，眾多科室醫(yī)護人員放棄了國慶節(jié)休假，憑著精湛的技術(shù)將他從死亡線上拉了回來，給了他第二次生命，這一段經(jīng)歷，對他將是刻骨銘心的。